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尚政发【2014】3号尚志市人民政府关于印发尚志市离休干部医疗统筹管理暂行办法的通知
时间:2017-09-04 字号:[ ]

各乡镇政府,市政府直属各单位:

    经市政府研究决定,现将尚志市离休干部医疗统筹管理暂行办法印发给你们,请认真贯彻执行。

   

   

                                        尚志市人民政府

                                       2014年2月28日 




                          尚志市离休干部医疗统筹管理暂行办法

                                         (试行)


第一章 总 则


   第一条 为保障离休干部的医疗待遇,进一步做好医疗服务工作,切实保障离休干部病有所医,根据国家、省及《哈尔滨市离休干部医疗统筹管理办法》哈劳社发[2006]110号文件的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

   第二条 本办法所称离休干部是指经组织部门认定,建国前参加革命并已离职休养的市直和乡镇机关、事业单位和企业人员。

   第三条 市人力资源和社会保障行政部门是离休干部医疗统筹的主管部门,负责本办法的组织实施。

   市人力资源和社会保障行政部门所属的市医保中心具体负责离休干部医疗统筹管理和医疗费核销等日常工作。

   第四条 建立由老干部局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局、工信局、食品药品监督局和卫生局等部门组成的离休干部医疗统筹基金监督委员会,加强对离休干部医疗统筹基金的监督管理,定期研究解决离休干部的医疗服务和医疗统筹中出现的问题。


第二章 资金筹集与管理


   第五条 离休干部医疗费实行市级统筹,统一政策,统一管理,在规定的范围内实报实销。

   第六条 离休干部医疗统筹费由市医保中心设立专项基金账户,实行专款专用,单独建账管理。

   第七条 离休干部医疗费由市医保中心负责管理和支付,由市财政局按实际发生额逐月拨付。市财政局于每月10日前将离休干部医疗费拨付到市医保中心离休账户,市医保中心在2个工作日内将离休干部医疗费划拨到定点医疗机构,特殊情况市财政局与市人力资源和社会保障局协调处理。

   第八条 为离休干部建立个人账户。离休干部个人账户实行医疗统筹卡管理,由市医保中心按每人每月250元标准,每季初划入个人账户。离休干部可持医疗统筹卡在定点医疗机构门诊和定点零售药店就医购药,所发生的费用由个人账户支付,结余结转下年使用。

   第九条 加强对离休干部医疗统筹基金的管理,对挪用、截留或造成基金流失的,将严肃处理主要负责人和直接责任人。构成犯罪的,依法追究其刑事责任。


第三章 就医与用药管理


   第十条 市医保中心负责确定离休干部定点医疗机构,与定点医疗机构签订协议,保证离休干部医疗待遇,加强医疗管理,合理控制医疗费用支出。并为离休干部制发离休干部医疗统筹卡(以下简称医疗统筹卡)。

   第十一条 定点医疗机构要加强对离休干部医疗保障工作的管理,提高医疗服务质量,免收离休干部就医挂号费。有条件的定点医疗机构要设置老干部病房及其他便利设施。

   第十二条 离休干部在定点医疗机构住院时,必须出示离休干部医疗统筹卡。定点医疗机构医务人员应认真核对人、卡是否一致,其本人或亲属应在就诊24小时内向市医保中心报告核实身份。在非定点医疗机构住院治疗或转诊、转院时,需持有定点医疗机构医生开据的入院通知单或转诊、转院证明,入院后3日内到市医保中心审批。

   第十三条 离休干部因急诊等特殊情况未在定点医疗机构就诊的,其本人或亲属应在就诊24小时内向市医保中心报告,并于3日内到市医保中心办理急诊审批、登记手续,按审批意见就医和报销医疗费用。

   第十四条 离休干部就医,参照《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《尚志市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《尚志市城镇职工基本医疗保险服务设施和支付标准管理暂行规定》等有关规定执行。定点医疗机构视离休干部病情需要,结合临床用药实际情况,离休干部使用《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品,需经主治医师提出意见,经主管院长同意,报市医保中心审批同意后,方可使用。其发生的费用出院后按规定结算,未按规定执行发生的医疗费,医保中心不予结算。

   急外伤没有第三责任人的,就医费用由离休干部医疗统筹基金支付,有第三责任人的由第三责任人支付。

    第十五条 定点医疗机构向离休干部提供需由个人支付费用的药品和医疗服务项目时,应征得离休干部或家属签字同意,费用由本人现金与医疗机构结算,否则费用由定点医疗机构承担。

    第十六条 定点医疗机构为离休干部做辅助检查时,阳性率必须达到80%以上(含80%),阳性率在80%以下的,发生的检查费由定点医疗机构承担。

    第十七条 定点医疗机构要严格执行双方签署的协议及服务质量考核办法;严格按门诊处方管理规定开药,将每天用药名称、剂量完整规范地写入处方内;严格出入院标准,做到合理检查、合理治疗,病程记录与检查报告要相符,用药与诊断要相符;医院内部要完善监督机制将违规现象杜绝于事前、事中,确保离休干部医疗费用到实处。

    第十八条 定点零售药店要严格执行双方签署的协议及服务质量考核办法,完善药品质量制度和服务质量制度体系,并落实到责任人,在确保药品质量时,要狠抓服务质量,要加强员工的素质教育,使专业人员进一步熟悉所经销药品,熟悉掌握相关规定,提高服务质量,做到药品清单与实购药品必须相符,坚决杜绝定点药店工作人员将食品、保健品、日用品串换成药品现象发生。

    第十九条 离休干部使用特殊医用材料,包括人工器官、体内植入材料及一次性特殊医用材料时,费用实行最高支付限额的支付办法,费用不超过在最高支付限额(国家普及型标准)之内的部分,全部合理费用由离休干部医疗统筹基金支付;高出最高支付限额部分的费用,由患者个人负担。(材料名称及最高支付限额参照执行省直基本医疗保险部分人工器官、体内植入材料目录及最高支付限额)。

    第二十条 离休干部在门诊就医时,持离休干部医疗统筹卡到专门挂号窗口挂号,免收挂号费,并到指定诊室就诊。门(急)诊一次处方限量3—5天药量,慢性病7—10天药量(较重慢性病可开一个月的药量),用药期间不得再开同等作用的药品,且药品种类不超过4种。

    第二十一条 离休干部因病情到定点医疗机构住院就医,住院期间开药及各种检查要与医嘱病程记录相符,严禁挂床住院、挂床开药、严禁冒名就医,严禁医护人员或患者亲属借离休干部就医之机开大处方、人情方。患者出院时只能带与病情有关的继续治疗药品,药量一般控制在7日量之内,已开药品尚未用完期间,不得重复开药。 

    第二十二条 离休干部需就医时,不能同时选择门诊治疗和住院治疗,只能选择一种治疗过程(在门诊治疗期间不能住院治疗,在住院治疗期间不能在门诊治疗),同一时间只能发生一次医疗费。


第四章 医药费用核销


   第二十三条 离休干部住院期间发生规定范围内的医疗费用由定点医疗机构垫付。出院后凭病历复印件、诊断书或出院证明、费用明细清单或专用复式处方、医疗费收据、医疗统筹卡,由定点医疗机构在每月24日至25日到市医疗保险中心报销,遇到节假日或休息日顺延。在乡镇定点医疗机构、异地定点医疗机构或非定点医疗机构住院发生的费用,出院后凭病历复印件、诊断书或出院证明、费用明细清单或专用复式处方、医疗费收据、医疗统筹卡,由本人或亲属持本人及代办人身份证、哈尔滨银行卡或折报送到市医保中心,医保中心于每月24日至25日将医疗费划拨到其本人或代办人卡或折,遇到节假日或休息日顺延。

   第二十四条 离休干部异地转诊、转院及异地安置、异地探亲居住1年以上,在外地发生的医疗费用按以下办法结算:

   (一)离休干部去外地探亲发生的急诊医疗费用,先由个人垫付,待治疗结束后,凭医疗统筹卡、医疗机构诊断书或出院证明、病历复印件、费用明细清单或处方和医疗费收据,到市医保中心审核报销。

   (二)异地安置的离休干部,可持本人所在工作单位出据的异地安置证明到市医保中心备案,对已经备案并在外地发生的医疗费用,可持相关手续到医疗保险中心报销。

   (三)离休干部在外地发生住院时,入院3日内通知市医保中心,市医保中心可根据实际情况到当地进行监督检查核实情况。

   第二十五条 有下列情形之一的,发生的费用市医保中心不予核销:

   (一)医务人员不核对证件,导致他人冒用、转借医疗统筹卡所发生的费用;

   (二)定点医疗机构超正常量用药或大剂量配药和使用离休干部的医疗统筹卡擅自开药;

   (三)使用未经物价部门核定,自行定价的医疗服务、诊疗项目或擅自抬高收费标准;

   (四)病案记载与传送市医保经办机构的信息不相符的费用;

   (五)违反本办法第十二条规定,未经批准所发生的医疗费用;

   (六)违反本办法第十三条规定,未通知或未按期办理审批手续的;

   (七)违反本办法第十四条规定,未经批准使用药品目录以外药品所发生的费用;

   (八)违反本办法第十五条、第十六条、第二十条、二十一规定,所发生的医疗费用全部由定点医疗机构承担;

   (九)违反本办法第二十四条(一)、(二)、(三)项规定,未按规定要求报告或没有报销凭证,以及未按规定备案所发生的医疗费用;

   (十)未经批准,在非定点医疗机构就医发生的费用;

   (十一)在定点医疗机构住院期间同时在其他医疗机构发生的费用;

(十二)医疗统筹卡转借他人所发生的费用;

(十三)在国外和境外发生的医疗费用。

(十四)其他不合理的费用。

    第二十六条 因交通事故、有第三方责任意外伤害等所产生的医疗费用,医疗统筹费不予支付。

                  

    第五章   罚  则

    

    第二十七条   违反本办法的规定,由市人力资源和社会保障部门、市卫生部门、市纪检监察部门等部门按各自权限视情节轻重,根据相关规定予以处罚,情节严重的,移交司法机关。


第六章 附 则


   第二十八条 市老干部局和医保中心定期组织离休干部体检,建立健康档案。

   第二十九条 离休干部应执行关于离休干部医疗管理规定和定点医疗机构有关医疗管理的各项制度,不得强求住院,强索药品,重复检查。

   第三十条 六级以上伤残军人医疗费报销事宜参照本办法执行。

   第三十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

   第三十二条 本办法自2014年3月1日起执行。

   

   

                                                               尚志市人民政府办公室                                                                                 2014年2月28日

 

(来源:信息中心
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